病例介绍

患者张先生，男性，68岁，因突发胸痛、胸闷、气短症状到医院就诊，被诊断为冠心病，患者平时有高血压、糖尿病等慢性病史，但未曾规律服药，本次发病前，患者在家中突然感到胸痛不适，随即出现呼吸困难、大汗淋漓等症状，被紧急送往医院。

诊断过程

1、病史询问：医生详细询问了患者的病史，包括既往疾病史、家族遗传史、用药史等，了解到患者有高血压、糖尿病等慢性病史，且未规律服药，家族中有冠心病患者。

2、体格检查：患者到达医院时，呈现痛苦面容，呼吸急促，心率较快，血压较高，医生进行心脏听诊，可闻及心脏杂音。

3、辅助检查：患者接受心电图检查，结果显示心肌缺血，进行心肌酶学检查，提示心肌损伤，结合患者症状和检查结果，诊断为冠心病。

治疗方案

1、药物治疗：患者接受抗凝、抗血小板、降脂、扩冠等药物治疗，以改善心肌缺血，预防血栓形成。

2、介入治疗：患者病情稳定后，进行冠状动脉造影检查，发现一处严重狭窄病变，随后进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），成功开通病变血管，恢复血流。

3、康复治疗：患者出院后，需继续服用药物治疗，定期进行心电图、超声心动图等复查，进行心脏康复治疗，包括运动康复、心理康复等。

护理与预防

1、护理：患者住院期间，需保持卧床休息，避免剧烈运动，保持情绪稳定，避免过度焦虑，注意饮食，避免高脂、高盐、高糖食物，保持大便通畅，避免用力排便。

2、预防：患者需规律服药，控制血压、血糖、血脂等危险因素，戒烟限酒，保持良好的生活习惯，定期进行体检，及时发现并治疗冠心病，学习急救知识，如发生胸痛等不适症状，及时就诊。

病程记录

患者张先生入院后，经过紧急治疗，症状逐渐缓解，接受药物治疗和介入治疗后，病情得到控制，住院期间，医生详细记录患者的病情变化、治疗方案、护理措施等，患者出院后，医生提供详细的出院指导，包括药物使用、饮食调整、运动康复等方面，患者需定期回医院复查，以便医生了解病情恢复情况，调整治疗方案。

本例突发冠心病病例提示我们，对于有慢性病史的高危人群，应定期进行体检，及时发现并治疗冠心病，在日常生活中，需保持良好的生活习惯，戒烟限酒，规律服药，控制危险因素，学习急救知识，如发生胸痛等不适症状，及时就诊，避免病情恶化，医生和护理人员应密切关注患者的病情变化，制定合理的治疗方案和护理措施，确保患者早日康复。

参考文献

（根据实际研究或写作需要添加相关参考文献）

附录

（可附加相关心电图、超声心动图等检查结果，以及出院小结、医嘱等文档）

本例突发冠心病病历为我们提供了宝贵的经验教训，提醒我们要重视慢性病的预防和控制，保持良好的生活习惯，及时发现并治疗冠心病，医生和护理人员应提高诊疗水平，确保患者得到及时、有效的治疗。